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慢性胃炎病历怎么写啊
1、慢性胃炎 病历填写 科别:消化科 主诉:有时反胃,盲目畏寒 现病史(发病时间。次要症状。伴随症状。
2、消化内科病历书写注意点 病史***集(主要消化内科常见症状)1. 饮食情况:有无易饥、厌食。有无食后饱胀、嗳气、反酸,是否伴有体重减轻,进食与腹痛、腹胀、呕吐的关系如何。
3、什么时候开始,有无诱因,疼痛部位,有无恶心、呕吐,有无反酸、嗳气,有无夜间痛、饥饿痛。查体腹部软硬,有无胃肠型,有无压痛、肌紧张、反跳痛,疼痛部位。
4、诊断证明书,对应的填入姓名、年龄、性别、科别、病案号、单位或住址、入院时间、出院时间、主要检查结果、诊断、处理意见、医师签名、医疗机构专用章盖上、年月日写上即可。
5、症状 慢性胃炎最常见的症状是上腹疼痛和饱胀。与溃疡病相反空腹时比较舒适,饭后不适,可能因容受舒张功能障碍,进食虽不多但觉过饱。病人常诉“胃弱”或“胃软”。
6、糜烂性胃炎分为急性糜烂性胃炎和慢性糜烂性胃炎。
中医病历书写范文
门诊记录(一)姓名 王福周 性别 男 年龄 43岁 门诊号910103 初诊记录 1991-1-3 上腹部隐痛1年,伴头昏、黑便1次。患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛,无暧气、泛酸,无恶心、呕吐,腹痛与饮食无明显关系。
病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚,年龄不能写“成”。如系新病就诊,应按初诊病历格式书写;如系旧病复诊,则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面,以便复诊时参考。
中医查体:神清,精神弱,乏力,胸闷憋气,双下肢水肿,周身困重,纳呆,寐欠安,小便无,大便可,舌淡苔白,脉沉弱。
住院病历书写的范文 中医(中西医结合)病历书写范文 住院病历 姓名:. 性别:男 年龄:5岁 民族:. 出生地: . 婚况:未婚 职业:. 单位:. 邮政编码:.. 常住地址:。
中医师病例:中医住院病历书写格式
1、基本要求 同一般病历。主 诉 写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。现病史 应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括:(1)身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
2、医院要求医师按照《病历书写基本规范(试行)》的规定书写病历,并加强病历的内涵质量管理,重点是住院病历的环节质量监控,为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
3、初步诊断记于病历纸右半侧。 当书写中西医结合病历时,西医诊断与中医诊断并列。 签名 上述入院病历由实习医师、初到进修医师记载完毕签名后,再由住院医师复阅,用红笔修正后签署全名在其左方,并以斜线隔开。字迹必须端正清楚。
4、一般项目 同西医住院病历,另加发病节气。主诉 描写病人自觉主要痛苦(症状)和发生时间。现病史 详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过,主症的性质、程度及有关兼证,疹治过程和效果反应。
5、病历书写一般要求:\r\n病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写,字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏,须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。